備案號：______________

專利權海關保護備案申請書（格式）

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│ │

│海│申請編號：_________________________ 送達日期： 年 月 日│

│關│

│審│初審意見：_________________________ 初審日期： 年 月 日│

│核│

│意│復核意見：_________________________ 復核日期： 年 月 日│

│見P> │ │審批意見：_________________________ 審批日期： 年 月 日│

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一、申請人情況

1、申請人名稱／姓名：___________________________________________

2、申請人英文名稱：_____________________________________________

3、注冊國（地區）／國籍：_______________________________

4、注冊地／住所地（省／區／直轄市）：___________________

5、注冊地址／住址：_____________________________________________

6、法定代表人姓名（申請人為自然人的不填）：_____________

二、聯系人情況

7、姓名：___________________________ □ 代理人

8、注冊地／住所地（省／區／直轄市）：___________________________

9、聯系人單位及部門：___________________________________________

10、通訊地址：__________________________________________________

郵政編碼：______________

11、聯系人電話：________（區號）－____________－________（分機）

12、聯系人傳真：________（區號）－____________－________（分機）

13、聯系人手機號：______________________

14、聯系人電子郵箱：____________________________________________

15、備注：______________________________________________________

三、專利授權情況

16、專利名稱：__________________________________________________

17、專利號：ZL____________________

18、專利類型： 發明：□ 實用新型：□ 外觀設計：□

19、專利申請日： 年 月 日

20、專利授權公告日： 年 月 日

21、專利權終止日： 年 月 日

22、專利公告號：______________

23、備注：______________________________________________________

四、合法行使專利權狀況（可添加附表）

24、專利產品名稱：______________________________________________

25、海關商品編碼：____________________

26、制造／進出口商：____________________________________________

27、進出境地海關：______________________________________________

28、專利產品的其他特征：________________________________________

五、隨附文件

29、請確認是否隨附以下文件和證據：

□申請人身份證明

□代理授權委托書

□專利證書復印件

□專利登記簿副本

□實用新型檢索報告復印件

□外觀設計公告復印件

□專利實施許可文件（ ）份

□專利產品的照片或樣品（ ）份

□已知的侵權貨物進出口的證據（ ）份

□其他文件（ ）

申請人：____________________________________

簽章：

申請日期： 年 月 日